miércoles, 26 de agosto de 2020

Distribución de medicamentos en México. -Si las refresqueras pueden, ¿Porqué Birmex no?

 BIRMEX (Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México S.A. de C.V.), se creó en 1999; como una empresa de participación estatal mayoritaria. Originalmente operaba como una extensión de la unidad administrativa de la SSA que hasta ese momento se llamaba Gerencia General de Biológicos y Reactivos (GGBR) que hasta ese entonces se dedicaba a la "producción" de sueros, vacunas y material de diagnóstico. El entrecomillado no debe de entenderse con la intención de denostar, tiene que ver con el hecho de que esta GGBR tuvo al menos 8 figuras anteriores con los correspondientes cambios en su gestión y objetivos. La intención de crear BIRMEX en 1999 tuvo que ver con el enfoque en:

1.- Desarrollar, producir y vender vacunas, sueros y productos de diagnóstico. (esta parte no cambió en su esencia). 

 

2.- Mediante líneas adicionales de negocios, adquiere y vende vacunas, inmunoglobulinas y productos de diagnóstico fabricados por otras empresas. ( Acá sí hay un cambio, cuando se habla de la participación mayoritaria estatal, es porque laboratorios farmacéuticos transnacionales apoyaron en la creación de esta empresa para promover la suficiencia de abasto de estos productos dentro del sistema de salud)



Hasta aquí todo parece hacer sentido, cuando el presidente dice que se va a "crear" la empresa de distribución de medicamentos para eliminar el monopolio (oligopolio en realidad) de la distribución en México, esto en un claro desconocimiento de la naturaleza del negocio y de las implicaciones de logística, seguridad, trazabilidad (farmacovigilancia) y economías de escala involucradas en este tipo de actividad.


Si bien la historia de BIRMEX tiene altas y bajas, casos de contaminación de lotes enteros de vacuna por fallos en el manejo del traslado y la ruptura en la cadena de frío (este caso lo debió de subsanar el IMSS negociando con un laboratorio francés para evitar el desabasto).


Súmele usted, primero el anuncio de un servidor público sin formación ni experiencia en el ramo de la distribución como director general de BIRMEX, porque, a diferencia de los refrescos, los medicamentos requieren un estricto control de condiciones de limpieza de instalaciones y transporte, evitar a toda costa humedad, alteración de los empaques primarios, secundarios y terciarios, trazabilidad de cada lote y control de la documentación regulatoria que garantice origen y condiciones de seguridad para el usuario final. Las condiciones de seguridad del país representan otro grave riesgo, el valor de mercado de estos medicamentos lo hacen extremadamente atractivo para la delincuencia; de ahí que los distribuidores aseguraban el valor de los pedidos, contrataban seguridad privada armada y establecían "convoys" para intentan minimizar el robo.

 

Y vuelva a sumarle, los trascendidos del 26 de agosto, dicen que ante las imputaciones que implican al mal logrado director general antes referenciado y que estos sucesos ponen sobre la mesa el nombre del actual Director Normativo de Administración del ISSSTE y que enfrenta una crisis de desabasto en este instituto, por cierto salió de sus funciones administrativas en el IMSS tras haber tomado atribuciones y decisiones que lo enemistaron con el que en aquel entonces fue el director general del IMSS (que por cierto renunció). 


¿Más? esta administración federal se ha caracterizado por echar a andar sus proyectos sobre la marca, voltee a ver usted el INSABI que aún no tiene Reglas de Operación y ya está firmando acuerdos de compra internacional con la UNOPS.


Así que, de poco o nada sirve que UNOPS, logre una gestión exitosa de la compra consolidada de medicamentos y material de curación, más de 3,600 claves (no queda sino esperar que así sea), sin una estructura de distribución que completen el ciclo de abasto de medicamentos.

jueves, 20 de agosto de 2020

¿Cómo sacar un ratón de la casa? -Una historia de sistema de salud en México-

" Había una vez, un ratón que tenía harto al dueño de la casa. Lo importunaba por el hecho de ser lo que era, un ratón. Un día decidió meter un gato a la casa para ahuyentar al ratón, funcionó. Pero el gato empezó a arañar los muebles, así que enojado, decidió meter un perro para ahuyentar al gato, funcionó. Pero el perro empezó a orinar por toda la casa, así que enojado, decidió traer un león para ahuyentar al perro, funcionó. Pero el león no dejaba entrar al dueño a su hogar, así que desesperado, decidió meter un elefante para ahuyentar al león, funcionó. Pero con el elefante adentro ya no cabía ni un alfiler, así que sobrepasado, decidió traer de vuelta al ratón para que ahuyentara al elefante."

P.D. Esta historia no es mía, es una interpretación de una historia que existe pero que no hallé en google para fusilarmela.

La política del gobierno federal se asemeja a esta historia, cada vez que pretende acabar con un problema, genera uno aún mayor. 

Si el problema es combatir la entrada de gasolinas importadas, decide cancelar los pedidos; generando desabasto de combustible a nivel nacional, se arguye lucha contra el "huachicoleo" y decide cerrar ductos, haciendo más fácil para estos que se instalen tomas clandestinas. Y la historia completa ameritaría un mayor número de líneas, pero no es el tema en el que me quiero concentrar.

Me iré momentáneamente a 2008, año en que se tomo la decisión de consolidar las compras de medicamentos por parte del gobierno federal; ¿Quién podría hacerse cargo de semejante tarea? Quien más si no el IMSS, el instituto de salud más grande de América Latina, con una cobertura cercana al 50% de la población, con cobertura nacional, con tres niveles de atención (más de 1500 UMF, más de 250 Hospitales de 2do Nivel y 35 UMAES). Se adhirieron a este ejercicio el ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR; aquí cabe la aclaración, solamente con las claves que compraban en conjunto con el IMSS. 

Se abrió la convocatoria para que otros institutos de salud, federales y/o estatales se unieran de forma voluntaria, así lo que institutos nacionales de salud, institutos de salud estatales (v.g. ISSEMyM, ISSSTECALI) y otras OPDs decidieron sumarse para ir en la búsqueda de mejores precios. 

Es cierto, la industria farmacéutica tenía precios diferenciados a los gobiernos basados en los volúmenes de compra, que es una práctica de la teoría económica (injusta pero legal); entonces al buscar adjudicaciones consolidadas se daba certeza de volúmenes que hacía atractivo ofertar a precios reducidos. Como la propia LAASSP establece que el precio de referencia deberá de ser el más bajo ofertado en el ejercicio presupuestal anterior y normalmente este era el del IMSS más sentido hacía que fuera este el que coordinara dicha consolidación.

Y así funcionó por 10 años, hasta que en 2019 el gobierno federal decidió darle a la Oficialía mayor de la SHyCP la atribución no solo de conducir el ejercicio del año 2020; no, si ya estamos aquí ¿Qué podría malir sal? vamos a desconocer el contrato 2019 que resulta del último ejercicio de la administración anterior, acusaron de corrupción y de prácticas monopólicas, que por cierto son oligopólicas, y de tener contratos leoninos. 

Esto último es cierto, los contratos son leoninos por que contemplan mínimos y máximos en unidades a conveniencia del comprador, establece precios de referencia que deben de bajar cada año, establece fechas de pago que prácticamente nunca se cumplen y que no llevaban penas por retraso, se pautaban penalizaciones  pecuniarias por incumplimiento del vendedor y en caso de considerarse conveniente cancelar el contrato una vez se cumpliera con el 40% de la compra. Sí, los contratos eran leoninos.

En todo caso, la práctica no era de un monopolio de las distribuidoras, era un MONOPSOMIO del comprador, en este caso el gobierno.

Luego, la Oficialía Mayor (OM a partir de aquí, por pereza) exigió que se firmaran contratos para la segunda mitad del 2019 directamente entre el gobierno y los titulares del registro sanitario; a esto lo endulzaron con la expectativa de un jugoso descuento del 35 al 40% sobre el precio de venta, ¿¿POOOOR?? Por que eso era lo que en el gobierno del DF se pagaba de sobreprecio cuando el presidente estaba en ese puesto. A saber si lo sabía. la historia es larga e incluye sesiones convocadas por la OM para "solicitar" a los fabricantes que fueran patrióticos (sí, así) y que dieran un buen descuento para que fueran asignados los contratos, llegando incluso a hablar de contratos multianuales.  

Lo que nunca pusieron en consideración eran las implicaciones legales, logísticas, normativas para que venía implícitas en este cambio de dinámica. De ello que: 1. No se lograron contratos con ese modus operandi en el segundo semestre de 2019, 2. Quedaron desiertas casi el 70% de las claves de la licitación E4 de genéricos, 3. Los contratos de claves fuente única se firmaron hasta bien entrado abril de 2020, 4. Las entregas de las claves desiertas y de fuente única debieron ser fundamentadas en la extensión de los contratos 2019 y/o de compras locales, muchas de ellas por adjudicación directa.

Y el elefante de esta bonita historia es...(redoble por favor) ¡¡¡la UNOPS!!! (del tema ya escribí antes en este link) si COFEPRIS, ahora bajo el ojo "avisor" del Subsecretario y de BIRMEX, que seguro estará acéfala un rato, puede ser que se conviertan en los héroes que saquen esta historia adelante.

La historia continuará, no solo en el tema de abasto de medicamentos; la del INSABI sustituyendo al Seguro Popular, la de COFEPRIS perdiendo su autonomía, la "creación" del Compendio nacional de Medicamentos y sus grupos focales, de la ruptura con la distribución y el uso de BIRMEX como distribuidora (esta historia ya fracasó en la gestión del Dr.  Jesús Narro) y muchas otras son la signa de este gobierno.

¿PALOMITAS?

lunes, 17 de agosto de 2020

PROSESA 2020-2024 y sus objetivos prioritarios

 Este 17 de agosto, 8 meses dentro del año 2020. Se publicó el Programa Sectorial en Salud 2020-2024. Publicación DOF

Fuera de la minucia del retraso, ¿qué hay en este documento?

De entrada 5 Objetivos prioritarios, 26 Estrategias y 201 acciones específicas para completar la visión de la administración federal de la salud pública en México.

Objetivos:

1.  Acceso efectivo, universal y gratuito (acá ya empezamos mal, el acceso se obtiene del financiamiento resultado de la recaudación de impuestos)

2. Mejora continua

3. Capacidad y Calidad

4. Vigilancia epidemológica

5. Atención a la salud y el bienestar.


Cada uno de estos objetivos prioritarios pretende encontrar sustento en  las estrategias ligadas a cada uno de estos:


1. Acceso efectivo, universal y gratuito

    1.1 INSABI (¿¿¿¿????)

    1.2 Servicios de salud y médicos gratuitos (sic.)

    1.3 Programas de atención universal

    1.4 Atención Especializada

    1.5  Enfoque comunitario y transversal

    1.6 Producción, precios y abasto oportuno

Este es un tema al que dedicaré algunas líneas mucho más detalladas en la parte final de este artículo; cada vez que se habla de acceso a la salud deberemos de hacer un análisis profundo de su significado y alcances. Este tema en particular puede caer siempre en el terreno de la interpretación al que se suman las versiones, expectativas y experiencias de muchos actores clave (stakeholders) que juegan roles muy específicos en la gestión del llamado Acceso a la Salud, algunas administraciones y beneficiarios buscamos que este sea universal. Y es en este concepto, universal, que debemos de ser muy claros en determinar el alcance de este concepto.


2. Mejora continua

    2.1 Modelo APS

    2.2 Referencia y contrareferencia

    2.3 Modelo integral para servicios de salud y asistencia social

    2.4 Sistema de seguimiento y evaluación de políticas

    2.5 Políticas de interculturalidad y trato digno

    2.6 Manejo transparente y honesto del financiamiento

Conceptos básicos como métricas, reglas de operación so determinantes en que cualquier plan se ejecute, basado en la medición de los hitos que determinan avance, efectividad y asertividad. De esta medición debemos de exigirnos, la rendición de cuentas, planes de contención y ajustes, y el accountability de cada uno de los involucrados. 

3. Capacidad y calidad

    3.1 Fortalecimiento del SNS

    3.2 Suficiencia, capacitación y profesionalización de los RRHH

    3.3 Infraestructura y equipamiento

    3.4 Sistema de información

La definición de objetivos realistas, alcanzables, pero sobre todo medibles deben de ser el eje de la intención de la determinación de los requerimientos necesarios en materia, financiera, recursos humanos y tecnología que premita que el sistema mexicano de salud cuente con los recursos mínimos suficientes para que se tenga con qué prestar servicios de salud con un alcance universal (como pretende este Plan) y de calidad. 


4. Vigilancia epidemiológica

    4.1 Vigilancia sanitaria y epidemiológica

    4.2 Regulación sanitaria

    4.3 Salud ambiental

    4.4 Promoción de la vida saludable

    4.5 Infecciones de transmisión Sexual

La vigilancia epidemiológica es una herramienta poderosa, si es que se establece un detallado abordaje. Acá se ven faltantes críticos, solamente de revisar de forma somera estas estrategias. No se ve la continuidad a uno de los grandes avances en materia de salud pública, como el Registro Nacional de Cáncer.


5.  Atención a la salud y el bienestar

    5.1 Prevención y control de las Enfermedades No Transmisibles (ENT)

    5.2 Salud sexual y reproductiva

    5.3 Atención integral en salud mental y adicciones

    5.4 Salud y asistencia social

    5.5 Salud y asistencia social de mujeres

Este es un objetivo importante porque de este se desprenden un número importante de acciones que permitan garatizar la implementación de programas efectivos; nuevamente, acá hay una asignación pendiente. Esta administración se ha caracterizado por la falta de reglas de operación claras y ha dejado a la "bona fides" la gestión de programas que en su esencia parecería estar sustentadas en la búqueda del bienestar, pero que han demostrado falencias graves (v.g. Jóvenes construyendo el futuro y Sembrando vida) 


Entonces, ¿Acceso universal?

Se oye muy bien, ¿no?

Se oye y se ha oido antes ( al menos en las tres administraciones anteriores) muy bien. Como todos los planes, estos son proyectos de alcances ideológicamente nobles, pero que están sujetos a objetivos claros, inversión de recursos muy considerable y, sobre todo, consistencia, seguimiento, y vigilancia (a veces inclusive con dientes). 

La  universlización es una mesa que necesita cinco patas para sostenerse, 

1) Expediente clínico digital, capaz de ser accesado vía electrónica an cada una de las instituciones, 2) GRDs o Guías Relacionadas al Diagnóstico que permitieran la utilización de algoritmos de tratamiento y costos por intervención homologados (acá las reglas de Operación del INSABI son críticas), 3) Compra consolidada de medicamentos utilizando criterios armonizados (era el único avance que se tenía desde 2008 y que hoy depende del éxito de la UNOPS), 4) Catálogo universal de medicamentos que se exigiera en todas las entidades prestadoras de servicios de salud (idealmente eso es lo que pasará con el Compendio Nacional de Insumos para la Salud) y, 5) Registros Nacionales de Pacientes de Enfermedades (v.g. Registro Nacional de Neoplasias Malignas).

Luego, estamos en una situación en la que se ha logrado avanza en algunos temas, retroceder en otros y en otros hemos regresado a la indefinición de la falta de experiencia o implementación fallida.

Siempre hay una luz al final del camino, pero depende de muchos factores, de muchas horas hombre y de mucha experiencia y talento de quienes llevan a cabo estas tareas. ¿Se podrá? Depende, sobre todo de la extinción de los egos y de la apertura a la colaboración intersectorial.

miércoles, 5 de agosto de 2020

De la falta de reglas de operación del INSABI a la firma de convenio con la UNOPS -Sentarse en el barril de Pólvora-

Durante prácticamente todo el 2019, y desde que el presidente anuncio la desaparición del Seguro Popular (Comisión Nacional de Protección Social en Salud), para dar cabida al Instituto para la Salud y el Bienestar (INSABI)

La reforma a la Ley General de Salud (LGS), publicada en el DOF fechada el 29 de noviembre de 2019 mediante la cual, entre otras modificaciones, se extingue la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS)y se crea el INSABI, prevé para su debida operación la emisión de Reglas de Operación. 

Sobre el particular, el artículo 77 bis 29 de la LGS prevé que las Reglas de Operación de este último deberían haber sido emitidas previa opinión de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, mientras que en el artículo segundo transitorio de dicho documento se establece que será el Ejecutivo Federal quien publicaría todas aquellas disposiciones y reglamentos de tal que se que determinara el entorno y las figuras legales y administrativas de competencia, en un plazo comprendido por los 180 días siguientes a la entrada en vigor del propio Decreto, que en este caso fue de un día después de su publicación en el DOF. 

Siguiendo lo anteriormente dicho, la fecha correspondiente al plazo de 180 días se llegó el pasado 27 de mayo de 2020. Aquí empiezan las consideraciones que debemos de poner en perspectiva, a consecuencia de las medidas implementadas con motivo de la emergencia sanitaria por COVID19, el titular de la Secretaría de Salud Federal emitió el 24 de marzo de este mismo año, un Acuerdo mediante el cual se dicta como medida para coadyuvar al combate de la dispersión del COVID19, la suspensión temporal las todas aquellas actividades que requieran de  la aglomeración y/o desplazamiento de personas de sectores del ámbito público y privado a partir de la fecha de emisión. Es importante mencionar que el Acuerdo en cuestión también da por establecido que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal están obligadas a instrumentar planes y acciones que garanticen la continuidad de operaciones para el cumplimiento de las funciones que sean clasificadas como esenciales, dejando a cada dependencia la facultad de determinar cuales son estas. 

Derivado de este Acuerdo y con fecha de entrada en vigor del 26 de marzo, la Secretaria de Salud Federal, emitió un documento por medio del cual se establece la suspensión de todos los plazos y términos legales para los diversos actos administrativos y legales a cargo de dicha dependencia, y sin fecha específica de reanudación de los mismos. Cabe a la interpretación que la suspensión de plazos se limita a la práctica de actos y diligencias en los procedimientos administrativos presentados ante la Secretaría de Salud y las unidades administrativas y órganos administrativos desconcentrados de la misma. 

En este mismo documento se establece que la suspensión de estos plazos y la consideración como días inhábiles de los días que corren posteriormente a la entrada en vigor de esta disposición aplicaría a todo acto administrativo que sea solicitado a funcionarios públicos dependientes de esta Secretaria, a menos, que se trataran de trámites y procedimientos considerados indispensables y/o urgentes

La Secretaria de Salud publicó el 17 y 30 de abril, y el 29 de mayo en el DOF, documentos mediante los cuales se amplía la suspensión de los plazos y términos legales que desde el 26 de marzo había dado por suspendidos. En la que está fechada el 29 de mayo, agrega que se suspenden por causa de fuerza mayor todos los plazos y términos legales durante el periodo del 26 de marzo de 2020 y hasta nuevo Acuerdo que se publique en el Diario Oficial de la Federación en el que expresamente se establezca la fecha en que se dará por reiniciado los trabajos y calendario hábil para estos fines.

¿Que podemos esperar entonces? 

De entrada que el Ejecutivo y la propia Secretaria de Salud argumenten que la falta de Reglas de Operación del llamado INSABI no se hayan publicado conforme al decreto de Noviembre de 2019 en tiempo como consecuencia de la suspensión de de plazos y términos legales y que una vez se publiquen, mediante Acuerdo, las fechas en que los plazos y términos vuelven a tener vigencia. Cabe mencionar que toda vez que el periodo que inició el 26 de marzo, y hasta la fecha, se consideran inhábiles; podría argumentar que estos deben de contabilizarse en los plazos correspondientes con lo que la fecha esperada como viable para la publicación de las Reglas de Operación podría ser tan lejana como el 2021 (dependiendo de cuando de reanuden los plazos y términos). 

La observancia y exigencia de claridad son críticos  en materia de salud pública, las reglas de Operación no son un capricho; son el instrumento por medio del cual se da certeza jurídica y garantía del servicio que los afiliados a este instituto deberá de esperar en materia de atención médica. Es además el instrumento que permitirá la certidumbre a los proveedores y empleados (médicos y administrativos) respecto a cual es la naturaleza de sus relaciones jurídicas con el INSABI.

El proceso de planeación de la Demanda Agregada del sector salud a nivel nacional arrancó el pasado mes de Junio y se pretende que para Agosto se haya llegado al término de este ejercicio que deberá de atender a las instituciones prestadoras de servicios de salud a nivel nacional bajo la coordinación del INSABI. Sin reglas de operación el manejo de la planeación, administración, compra y distribución de insumos para la salud queda a la sombra de la opacidad; pero peor aún a merced del potencial desabasto.

Las entidades federativas que decidieron firmar la adhesión al INSABI carecen de la certeza presupuestal y operativa del manejo de lo que anteriormente administraban de forma directa y dependen de un  tercero, cuyo modus operandi está en plena indefinición y sin fecha clara para que esto cambie. 



Aunado a esto, el pasado viernes 31 de julio el ejecutivo federal tuvo a bien firmar un convenio con la UNOPS; a tan solo dos días de que se concretó la modificación al artículo 1ro. de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. ¿Coincidencia?, No.  

Este es un acuerdo de altísima trascendencia; esta oficina (DEPENDIENTE DE LA onu) se apresta a tutelar la compra de medicamentos y material de curación. en total se establece que este contempla 3,643 claves, de las cuales un 50% son de medicamentos y el restante de material de curación. cabe mencionar que el martes 28 de junio en twitter y medios de comunicación mario delgado decía que este tipo de acuerdos y las modificaciones al art. 1ro. tendría implicación en solamente las 49 vacunas y 250 claves de medicamentos que forman parte del listado de los Fondos Rotatorio y Estratégicos de la OMS/OPS. EN NUESTRA CARA, ni tres días pasaron para ver que esto era falso.

Esto era evidente, ya que estos Fondos están diseñados para la ayuda a países con sistemas de salud tan básicos que no tienen sistemas, plataformas, o industria farmacéutica local. Este NO es el caso de México, que ademas de tener al IMSS, que es el más grande prestador de servicios en América Latina; tiene al más grande laboratorio farmacéutica del área. Cada año se llevan a cabo más de 2,000 eventos licitatorios a nivel federal y estatal. 

En resumen, México era autosuficiente en la materia. Un sistema lleno de huecos legales y con una concentración de mercado en relativamente pocos jugadores; que eran resultado del Monopsomio creado por el mismo Gobierno. A condiciones de venta limitadas por el control de precio del comprador, con contratos leoninos y falta de cumplimiento de pago es natural esperar que solo los más grandes jugadores puedan mantener su competitividad.

Hay opiniones divididas entre quienes piensan que el alcance de este acuerdo se circunscribe a medicamentos genéricos; y quienes pensamos que el alcance llegará a la compra de medicamentos de fuente única (v.g. patente) como ya demostró el gobierno al intentar negociar la compra de un anticuerpo monoclonal con el laboratorio dueño de la molécula en el extranjero, pasando por alto la licencia con que otro laboratorio tiene para la comercialización en México.

De este alcance pronto tendremos noticias, ya el INSABI está corriendo con el "estudio de mercado" para este tipo de medicamentos.

El presidente siempre ha acusado, primero a los distribuidores y ahora a los laboratorios, de contratos leoninos (sujeto a debate). Pero este convenio, si lo es, se nota a ojos vista que fue diseñado por la UNOPS y establece todas las reglas y condiciones en su favor y relega a México a apegarse a sus instrucciones. Un mecanismo de defensa idóneo en caso de que la compra no resulte ser exitoso.

Aquí es pertinente la pausa para decir que la UNOPS, fue la entidad encargada de llevar a cabo la venta del avión presidencial.


Y a que debemos tan graciosa oferta de ayuda, pues citando al filosofo Piporro: "With money dances the dog". Por la bicoca de 2,875 millones de pesos por la duración del convenio, tendremos acceso a un grupo de expertos extranjeros que nos enseñaran a las adquisiciones, logística y contratación. Otra acotación, la UNOPS nunca ha llevado a cabo un proyecto de semejante envergadura; el IMSS lo hizo desde el 2008, y dejó de hacerlo en 2019 para el ejercicio 2020 (resultando en el número de claves desiertas más grande de la historia). 

Lo "bueno" del proceso, es que según lo expresado por la propia UNOPS a la directiva de AMELAF las empresas nacionales podrán participar en estos procesos. Al final del día, el mercado de medicamentos se rige por condiciones de mercado; por ello si a un interesado las condiciones impuestas en estos evento no resultasen convenientes los participantes locales tendrán  la posibilidad de resultar adjudicados. Y pongo bueno entrecomillado, por que es muy probable que esto pase, en cuyo caso el pago a la UNOPS habrá sido excesivo por un proceso que pudo haber sido llevado a cabo localmente haciendo uso de los mecanismos de vigilancia contemplados en las leyes y/o actualizando aquellas que provean de la certeza jurídica necesaria.