Oscar J Flores Dedicado por más de 20 años al Sector Farmacéutico y 15 al Mercado Institucional. Enfocado en el seguimiento y evaluación de Políticas Públicas y Cabildeo.
Presenta el Dr. Juan Ángel Rivera Dommarco los resultados de la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición (ENSANUT), esta es coordinada por el INSP, en colaboración con el INEGI. Este último se hizo cargo del diseño metodológico, entrenamiento y coordinación en campo.
La importancia de esta radica en la identificación de las características de salud en el país con cortes regionales (4), zonas urbanas y rurales a nivel nacional. Esta encuesta se llevó a cabo en 2018 y 2019.
La encuesta es un ejercicio extenso y complejo para la identificación de tendencias, incidencias, programas, acciones y características de las condiciones de la salud y nutrición de la población en México; por ello me limitaré a hacer un breve resumen de aquellos puntos de relevancia en el entorno de política en salud que enfrentamos hoy.
Me enfocaré en los resultados y la presentación de los mismos; los actores políticos, particularmente de el secretario de salud federal se limitó a su rol político sin aportar más allá de la pauta institucional.
El Sistema Nacional de Información, y fortalecida la reforma del Art 26 Constitucional de 2002, que está bajo el resguardo del INEGI debe de garantizar un sistema de planeación estratégica autónomo y que debe de continuar su operación de estos mecanismos e impulsarse como una encuesta anual. La gestión de información completa, continua debe de ser abordad como uno de los principales insumos para la planeación estratégica que dé sentido, orden en miras a la actualización de las políticas en salud de los gobiernos en todos los niveles.
La agenda nacional en salud debe de establecerse en la materia que sean arrojadas de un sistema autónomo.
El sistema nacional de salud tiene como obligación garantizar el derecho a la salud mediante el acceso oportuno a servicios de salud. Acá hay tres elementos estructurales que son críticos (i) derechos, (ii) oferta y (iii) gasto, La promesa de la actual administración federal fue la de acceso universal y gratuito a estos, con ello se presume que el derecho y el gasto están implícitos en la gestión del gobierno, que haciendo un uso eficiente de los impuestos y otros ingresos deberán de asegurar la oferta de todo lo relacionado a estos servicios de salud.
A resaltar que a pesar de los datos de derechohabiencia y los niveles de cobertura (teórica) de los diferentes institutos de salud, la realidad es que alrededor del 45% de quienes tienen derecho a recibir atención médica refieren hacer pago de bolsillo para buscar mejores opciones de atención.
Cabe mencionar que estos resultados reportan lo recabado hasta la primer mitad de 2019; antes de que se acentuara el desabasto por la intervención de la Oficialía Mayor de la SHyCP en los procesos de compra y, antes de la crisis por COVID19.
Los resultados de ENSANUT 2018-19 pueden utilizarse para la identificación de objetivos y metas del sector salud en el diseño de políticas en salud. El uso de estas herramientas y el cumplimiento de la promesa de acceso universal y gratuito serán determinantes en el cumplimiento de los objetivos de salud de esta administración. Si estos resultados se consideran como la medición basal para este gobierno, el reto no es menor.
https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2018/informes.php
UNOPS empieza a dimensionar las implicaciones del tamaño de la compra de medicamentos y material de curación para los años 2021 a 2024. La compra no es un evento, es una secuencia de muchos procesos dependiendo de la naturaleza de los insumos en cuestión.
La "compra" en la que se metieron en realidad es un sistema de adquisiciones completo y, sobre todo, complejo.
Las implicaciones van desde lo regulatorio, considerando que si bien por decreto ya se dará prioridad al otorgamiento de registros sanitarios a empresas que pretendan participar de estos procesos de compra y no cuenten con registros sanitarios en México, muchos de estos no estarán en condiciones de cumplir a cabalidad con los requisitos mínimos para obtener dichos registros.
Está también, la implicación de los cálculos de precio y condiciones de entrega. A los laboratorios de insumos de fuente única y/o patente se les ha solicitado que los precios a negociar incluyan la entrega en al menos 1 de 8 almacenes en el Estado de México. Así como que hagan un desglose de los elementos que consideran sus precios, lo cual es un elemento que puede ser considerado como inhibitorio de la libre competencia, si se considera el potencial escenario en el que se estableciera el margen de utilidad por la comercialización de dichos insumos (particularmente en el caso de medicamentos). Los pagos se harán en pesos a proveedores en México y en dólares a proveedores fuera de. ¿Piso parejo? No, si no se establecen mecanismos de reconocimiento de deslizamiento cambiario al menos.
En ese mismo orden de ideas, UNOPS tiene que partir del supuesto que AAMATES ha reflejado de forma correcta los volúmenes de la demanda agregada y que el número de claves que potencialmente quedaría desierta será menor al 10% asumiendo que los proveedores están interesados en los volúmenes a los precios y en las condiciones establecidas en la licitación.
Hasta el momento en que se publica esta nota (08/Noviembre) se están cumpliendo 3 semanas de retraso en la publicación de la compra de medicamentos genéricos (que representan la mayoría de las claves de este acuerdo) y solo se han enviado las invitaciones para la negociación de los precios de las claves de fuente única y la solicitud de información de disponibilidad de inventarios de "claves críticas" para el periodo de enero a marzo del 2021. Estas son 135 claves de medicamentos (mayoritariamente de oncológicos) y 34 de dispositivos; los medicamentos representan un valor del orden de los 130 millones de pesos.
En conclusión, estamos por empezar a ver el arranque de un proceso que será difícil de seguir.
Según las palabras del Secretario Técnico del Comité Interinstitucional de Compendio Nacional de Insumos para la Salud del Consejo de Salubridad General el tránsito de los Cuadros Básicos y Catálogos a un Compendio Nacional de Insumos no es, según sus propias palabras, "un cambio nominal, sino uno conceptual".
En ese sentido no podemos darle el crédito de la innovación ya que la actualización de los reglamentos interiores y de la de la Guía para la Conducción de Estudios de Evaluación Económica eran según las palabras del Dr. Enrique Ruelas Barajas fueron de hecho un cambio en el que se pretendía que los CByCs fueran una guía NO para parametrizar la compra de insumos sino una guía de los arsenales terapéuticos disponibles para la gestión de la prestación de servicios de salud en el sector público. En aquel entonces -2002- se estableció la obligatoriedad de que las instituciones se sometieran a estos para la realización de las adquisiciones de insumos; esto no se dió ya que cada institución -sobre todo IMSS, ISSSTE, PEMEX y algunas OPDs- establecieron sus propias reglas para la inclusión de insumos a sus catálogos institucionales pudiendo ser más abiertos o más restrictivos según resultara conveniente.
Cabe resaltar que el actual Secretario Técnico formaba parte de PEMEX que tuvo hasta esta administración el catálogo más flexible, abierto a la innovación y dispuesto a la compra de medicamentos de patente que ningún otro.
Según el mismo expone, las bases para la creación del Compendio son:
1. Equidad en el Acceso
2. Tecnologías innovadoras
3. Necesidades epidemiológicas de la población
Las bases, no parecen ser muy diferentes de las que sus predecesores establecieron en sus respectivos ejercicios, sin embargo hay que reconocer tres esfuerzos que deben de ser puntualizados, ya que, si bien la intención había sido expuesta en múltiples ocasiones en el pasado no se habían concretado hasta el presente (al menos no de forma tan contundente -por decreto, que se le llama-).
I. Hacer una revisión del contenido de los 9 Tomos del ahora Compendio, particularmente una que considerara la depuración de tecnologías obsoletas o en desuso, en todo caso se hacía a nivel institucional (v.g. IMSS)
II. La formalización de Grupo Focales por Grupo Terapéuticos -Actualmente hay 10 conformados- que mediante la aplicación del método Delphi puedan recoger las experiencias y necesidades de representantes interinstitucionales.
III. Este es un logro heredado, pero del que el actual secretario fue pieza importante clave en su anterior posición, y es la publicación de las Utilidades en Salud que permiten llevar a cabo evaluación de tecnologías en salud y reportar los resultados en Años de Vida Ajustados a Calidad. Una medida de asegurar que las tecnologías en salud representen una oportunidad de mejorar la salud de la población sin dejar fuera la calidad de la misma.
En conclusión, vemos una evolución que debe de trascender lo normativo a la práctica del sistema de salud y que hoy representa uno de los pilares más importantes en el camino a la universalización de los servicios de salud en todos sus niveles.
El pasado 14 de Octubre se subió a la página de CONAMER un documento que estuvo circulando desde hace unas pocas semanas. El Estatuto Orgánico del INSABI; el documento preparado por la Junta de Gobierno de dicho instituto y que establece el Objeto de dicho instituto:
"Artículo Tercero. El INSABI es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, sectorizado a la Secretaría, que para el cumplimiento de sus atribuciones goza de autonomía de gestión, en los términos señalados en el artículo 11 de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales."
En un entorno donde el Gobierno federal ha establecido una política de ubercentralización, para muestra el incremental número de atribuciones y funciones que se ha dado a las fuerzas armadas y en los recursos crecientes (+1,000% de incremento en el monto de los fideicomisos de recursos federales, adicionales a las etiquetas presupuestarias a la alza) en el PEF 2021; la salud pública no ha quedado exenta de esta praxis.
La extinción en Noviembre de 2019 del CNPSS (Seguro Popular) y la creación del INSABI, parecería a ojos vista una simple estrategia de pase de mano de una institución a otra. Pero...NO. El documento de 79 páginas está lleno de señales explícitas e implícitas de la intención de la ubercentralización de este sector.
Para estas líneas me limitaré a hacer un breve análisis del Art. 7mo. y su fraccionado; siempre con la aclaración de que NO soy un experto en materia legal por lo que mi interpretación debe de ser sujeta a dicha consideración ya que está fundamentada en mi experiencia.
El enfoque del Art. 7mo. en cuestión está fundamentado en: "...Para el cumplimiento de su objeto, el INSABI tendrá las funciones siguientes:..."
Ahora, esto parecería implicar que se trata de la definición de los "Qués y Cómos" se llevará a cabo su gestión. El fraccionado del mencionado Art. es extenso por lo que me enfocaré solo en algunos de ellos; así que partiré de la Fracc. I:
"I. Prestar de manera gratuita servicios de salud y asegurar el suministro de medicamentos e insumos asociados y demás elementos necesarios para la atención a las personas sin seguridad social, de conformidad con los instrumentos jurídicos que al efecto suscriba con las instituciones integrantes del Sistema;"
Parece que esto se explica implícitamente, servicios de salud a la población que no cuenta con seguridad social. Dicen en mi pueblo "El diablo está en los detalles..." y las palabras "...de conformidad con los instrumentos jurídicos..." nos deja abierto un gran número de posibilidades.
"V. Celebrar acuerdos interinstitucionales con órganos gubernamentales extranjeros u organizaciones internacionales que le permitan contribuir al cumplimiento de su objeto;"
Acá están contemplados instrumentos como el convenio de adquisición consolidada con el INSABI, a toro pasado se ha cubierto la firma del mismo en apego a la modificación de Art. 1ro de la LAASSP -Spoiler Alert: Vienen más cambios, muchos más.-
" VI. Proponer a la Secretaría las adecuaciones normativas que resulten necesarias en materia de prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados;
VII. Impulsar, en coordinación con la Secretaría, la implementación de RISS en las que participen todas las instituciones públicas de salud, federales o locales, que confluyan en una zona, región o jurisdicción, a fin de garantizar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, así como la continuidad de la misma;
VIII. Contribuir con la Secretaría y con la participación que, en su caso, corresponda a las entidades federativas, en la planeación estratégica de esquemas que permitan privilegiar el uso racional de los recursos humanos médicos, paramédicos, afines y administrativos, debidamente capacitados, del equipo médico y de la infraestructura médica. Dicha planeación se hará tomando en cuenta las RISS;"
Estas fracciones dejan clara la incidencia que debemos de esperar del INSABI en las decisiones "estratégicas" de los estados y otras instituciones como las contempladas en la CCINSHAE (v.g. INER); así como las "recomendaciones" a la Secretaría de Salud federal, que incluyen claramente al Consejo de Salubridad General, a COFEPRIS ahora que se ha adscrito a la subsecretaría de salud.
Nota: RISS es el acrónimo para Redes Integradas de Servicios de Salud (significare lo que significare)
Y probablemente uno de los más relevantes sea esta:
"XV. Transferir a las entidades federativas con oportunidad y cuando así sea procedente, de conformidad con la disponibilidad presupuestaria y el calendario correspondiente, los recursos que les correspondan para la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, a las personas sin seguridad social, en los términos del artículo 77 bis 15 y demás disposiciones aplicables del Capítulo III del Título Tercero Bis de la Ley;"
Claramente el impacto de esta fracción da uno de las pinceladas finales a la concentración del control del INSABI para que se otorguen los recursos (cualquiera que fuera su naturaleza) a los institutos y entidades federativas para cumplir con la función de otorgar servicios de salud a la población sin seguridad social; a mencionar (ya marcado en negritas en el texto) que el lenguaje es claro en dejar sujeto a la "oportunidad", "disponibilidad presupuestaria" y "calendario" la entrega de estos recursos.
En conclusión, el Artículo 7mo. deja lo suficientemente claro y lo convenientemente abierto el catálogo de funciones sin dar demasiados detalles de los "cómos" a la gestión del INSABI.
En subsecuentes entregas estaré haciendo un análisis de otros de los apartados relevantes de este documento.
Misma hora, mismo canal...
El concepto común dentro de la industria farmacéutica a nivel global dice que cada una de las decisiones que se toman lleva siempre al paciente como el eje toral de estas.
Es importante considerar que hay hasta 325 estados de salud
para evaluar el impacto de las enfermedades y los correspondientes tratamientos
disponibles en términos de la calidad de la atención.
Dependiendo de la metodología utilizada la Evaluación de
Tecnologías de Salud (HTA) se puede hacer una valoración, en México el proceso
llevó en México alrededor de 3 años; esto como un esfuerzo conjunto de
industria y autoridades. En México se inició en Mayo de 2003 con la evaluación
de las tecnologías de salud, específicamente en materia de medicamentos como
resultado de las modificaciones a la Ley General de Salud.
Las primeras Guías para la conducción de estudios de
evaluación económica se publicaron en 2008 y a partir de ahí se han ido
haciendo actualizaciones e integración de herramientas que ofrecen una cada vez
mayores y mejores criterios de evaluación; otorgando rigor técnico y científico
y asegurando a todas las partes que la evaluación resulte en mejores opciones
terapéuticas en los Cuadros Básicos y Catálogos de medicamentos y otros insumos
para la salud.
En México se ha trabajado de forma muy importante en el
desarrollo de los ponderadores necesarios para evaluar la calidad de vida en la
utilización de los tratamientos disponibles, incluyendo en este abordaje criterios
de eficiencia y equidad en la aplicación de estos conforme a los requerimientos
de la población.
Las preguntas clave al evaluar un tratamiento son:
¿Cuál en la eficacia de un tratamiento versus las terapias
disponibles actualmente en el sistema?
¿Cual es el costo marginal de la utilización de uno versus el anterior?
Para ello se establece que la EQ5D podrá dar un resultado
representativo de los años de vida ajustados por calidad y supone que cada vida
tiene exactamente el mismo valor.
Hoy en día y gracias a estos procesos de investigación ya se cuenta en México con los valores de medida de calidad que nos podrán dar elementos para que como sistema de salud se expandan los criterios de evaluación más allá del mero costo de la intervenciones en salud. El precio y la disponibilidad presupuestal son claves, sobre todo en sistemas de atención y prestación de servicios de salud como el de México, donde los recursos son limitados y escasos.
Los mecanismos de prevención y la transición de incidencia de enfermedades agudas a padecimientos crónicos de cada vez más alto impacto presupuestal y la conciencia de enfermedades de baja incidencia (rare diseases) y de muy alto costo no pueden seguir evaluándose solamente con un abordaje de costo-efectividad. Cada metodología cabe en una parte del espectro de tratamientos disponibles y depende de tantos factores como podamos imaginar.
Después de tantos años de pugna por que se generaran los estudios correspondientes a nivel local para la publicación de los Valores Sociales que permitan hacer estudios con aplicación y validez local que pueden ser aceptados de forma uniforme y aseguren a los tomadores de decisión que existe la robustez y representatividad estadística de la metodología, resultados y conclusiones de estos estudios de evaluación económica.
Estamos frente a una oportunidad de que el gobierno federal y todos los integrantes del sistema de salud mexicano tengan frente a si herramientas cada vez más potentes para a toma de decisiones que lleven a un sistema universal en salud; recordando que la universalidad se trata de la cobertura de TODOS los mexicanos para TODAS las enfermedades.
Una buena noticia.
En la comparecencia del secretario de salud federal ante el pleno del Senado de México del pasado 30 de septiembre, se pueden destacar entre otras cosas:
"Si la montaña no va a Mahoma..."
Los cambios son necesarios, sobre todo cuando vienen de circunstancias que no controlamos, la pandemia, decisiones gubernamentales en materia de salud pública, entre muchos otros factores que pueden hacer que el entorno se modifique de forma drástica.
La decisión de que hacer frente a estos cambios puede ser variada, en muchas ocasiones nos limitamos a ir adaptando nuestro modelo de negocios y modus operandi a estos. en otros casos aprovechamos para hacer de este un momento de autoevaluación y nos sometemos a un cambio interno; este puede ser drástico o moderado dependiendo de que recursos tengamos, nuestra aversión al riesgo, nuestro portafolio de productos, pipeline o tantos factores como pongamos sobre la mesa de operación.
¿Habrá resistencia?
Siempre, la diferencia radica en como hagamos el planteamiento de origen. Si el objetivo del cambio hace sentido a los equipos de la organización. El cambio es un proceso que requiere de un delicado equilibrio entre la necesidad de hacerlo y las fuerzas internas que se requieren para ello. Fuerzas que pueden representar el motor que lo implemente o el descarrilador que lo inhiba; ambas requieren prácticamente de la misma energía. Sin embargo el resultado de ambos caminos es diametralmente opuesto.
Algunos autores como Kurt Lewin consideran que el cambio requiere de tres etapas: el descongelamiento, el movimiento y el congelamiento. Cada uno requiere de mucho trabajo y de claridad en la expectativa para todos los miembros de la organización.
Cuando el entorno motiva la necesidad de cambiar, es importante que la gestión de este no se vuelva impositiva sino que se presente como resultado de la necesidad de mover a la organización hacia una posición competitiva a pesar de que la percepción de que la organización se encuentra en un estado de equilibrio; muy probablemente una percepción correcta si consideramos que para muchos miembros de la organización su interacción es mayoritariamente endogámica.
El cambio depende de muchos factores, de muchas acciones, y sobre todo de muchas voluntades; pero antes que nada, depende de la adecuada motivación para movernos del status quo.
La gestión del cambio tiene que ver con factores macro, meso y micro, y se deben de evaluar desde la perspectiva interna y externa.
Para poder crecer en tiempos de cambio, se necesitan líderes y equipos adaptables y comprometidos, además de una estrategia efectiva que asegure que el objetivo se mantenga constante a través del proceso de ajuste de la organización.
1. La preocupación por el retraso en la fecha de disponibilidad de vacunas en plena entrada de la estación de mayor incidencia de Influenza, la fecha dada por el secretario fue diciembre, esto se contrapone a los dichos del subsecretario López Gattel que ha dicho que la vacunación de profesionales de la salud y población de riesgo, se iniciaría en el mes de Octubre. Cabe mencionar que existen trascendidos que indican que es el plan del propio subsecretario dar por terminado este año la relación contractual con uno de los principales proveedores de la vacuna en contra de la Influenza estacional; esto puede representar mucho riesgo en muchos niveles.